Inscription au centre de loisirs Urketipia

Veuillez compléter le formulaire et joindre les pièces demandées (voir liste « PJ » ci-contre) :

Formulaire d’inscription

« * » indique les champs nécessaires

Étape 1 sur 8

12%

* champs obligatoires

Enfant à inscrire

Nom de l'enfant*

Prénom Nom

Sexe*

Garçon

Fille

Lieu de naissance*

Date de naissance*

JJ slash MM slash AAAA

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville CP

École fréquentée*

Classe*

Pour les couples séparés, la garde de l'enfant est attribué à :

Famille

Mère

Père

Grands-Parents

Tuteurs

Responsable légal 1

Prénom / nom*

Prénom Nom

Habite à la même adresse que l'enfant*

oui

non

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville CP

E-mail*

Téléphone portable*

Téléphone fixe

Profession*

Employeur

Téléphone employeur

Responsable légal 2

Prénom / nom

Prénom Nom

Habite à la même adresse que l'enfant

oui

non

Adresse

Adresse postale Complément (maison, n° appt…° Ville CP

E-mail

Téléphone portable

Téléphone fixe

Profession

Employeur

Lieu de travail

Situation familiale*

Célibataire

Vie maritale ou PACS

Marié(e)

Veuf(ve)

Divorcé(e)

Séparé(e)

N° allocataire CAF

Un justificatif sera à fournir

Personnes autorisées à venir chercher l'enfant au Centre de loisirs :

Ces personnes devront venir chercher l’enfant munies d’une pièce d’identité.

Coordonnées des personnes autorisées (autres que les représentants légaux)

Nom

Prénom

Téléphone

Ces personnes devront venir chercher l’enfant munies d’une pièce d’identité.

Déclaration sur l'honneur

Je soussigné(e)…*

Prénom Nom

Père, Mère, Tuteur, Responsable légal de l'enfant…*

Prénom Nom

Je déclare inscrire mon enfant au Centre de Loisirs d'Urcuit et l'autorise à pratiquer l'ensemble des activités proposées à l'exception de*

Je déclare inscrire mon enfant au Centre de Loisirs d’Urcuit et l’autorise à pratiquer l’ensemble des activités proposées à l’exception de : (compléter ci-après)

Activité à exclure

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Centre de Loisirs extrascolaire et m'engage à le respecter*

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Centre de Loisirs extrascolaire et m’engage à le respecter

J'autorise le directeur à faire transporter mon enfant à l'hôpital de Bayonne en cas d'Urgence*

J’autorise le directeur à faire transporter mon enfant à l’hôpital de Bayonne en cas d’Urgence

J'autorise le directeur à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d'urgences, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions médicales et dans le cas où les parents ne seraient pas joignables*

J’autorise le directeur à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgences, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions médicales et dans le cas où les parents ne seraient pas joignables

M'engage à payer la part des frais de séjour incombant à la famille, les frais médicaux d'hospitalisation et d'opération éventuels*

Je m’engage à payer la part des frais de séjour incombant à la famille, les frais médicaux d’hospitalisation et d’opération éventuels

Droit à l'image*

Autorise les membres de l’équipe d’animation à prendre des photos afin de les utiliser sur des brochures municipales ou des documents de promotion du Centre de Loisirs

J’autorise

Je n’autorise pas

Pour les 12-14 ans

Mon enfant a entre 12 et 14 ans*

oui

non

Autorise mon enfant à venir seul au Centre de Loisirs, dans quel cas les frais CLSH non payés devront être acquittés au plus vite*

oui

non

Autorise mon enfant à partir seul le soir après 17H*

oui

non

Documents obligatoires à joindre à votre demande

Les bénéficiaires d’une aide de la Caisse d’Allocations Familiales doivent impérativement fournir leur justificatif à l’inscription. Toute personne n’ayant pas satisfait à cette démarche ne pourra prétendre à la prise en compte de l’aide. Tous les documents demandés doivent être joints sans exception à l’inscription. La non présentation de l’un d’entre eux ne permettra pas la prise en charge de l’enfant par le Centre de loisirs d’Urcuit.

Fiche sanitaire complétée*